うつの症状をとらえるのは魚釣りのようなもの

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うつが強くて自殺の危険もあるくらいのクライアントのカウンセリングをするとき、カウンセラーはクライアントとのやり取りの中に出てくる睡眠の悪化や食欲の変化、自責の念や無力感などについて、共感するため、理解したことを示すため、医療の利用を勧めるためなどの目的でうまく扱う必要があります。

そのためのコツやイメージを釣りにたとえて説明しましょう。
うつの人の症状を川や海で泳いでいる魚のようなものだと想像してみてください。
カウンセラーはそれをうまく釣り上げたいわけです。

クライアントが症状を隠したがったり、仕方のないことだと考えていたり、あるいは変化に気づいていなかったりすることはよくあります。症状という魚はまず見つけるのにコツが要ります。
そしてもし魚を見つけて、目の前に見えているからといって直接追いかけても逃げていくのです。
魚を獲るのに手で捕まえたり銛で突き刺したりすることはできないことではありませんが、かなり高度な技術や運などが必要です。

そこで、魚を直接に狙うというよりは釣り上げるというイメージを持ってみましょう。症状という「魚」がいそうな場所や深さに針を垂らしてみて魚がかかるのを待つのです。もちろんまったく見当外れの場所で釣り糸を垂らしていても魚が釣れる確率は上がりません。このとき、技術や知識、経験があればあるほど最初から魚がいそうな(症状がありそうな)ところを目指したり、だんだん微調整したり、別の場所に移動したりしていき、うまく釣ることができる可能性が高まります。

またせっかく魚が針とエサに食いついてくれたとしてもそれに気づかなかったり、うまく釣り上げるところまでいかずに逃がしてしまうこともあります。
それはカウンセリングで言えば、せっかくクライアントが発している苦しさのサインや症状に気づかなかったり、気づいたとしてもカウンセラーがクライアントに「ちゃんと分かったよ」という反応をしてあげなかったりすることと同じです。
そうすると長い時間話しても内容が深まりませんしクライアントは不安を抱えたままになってしまいます。カウンセラーがクライアントの味方になれないままなのです。

つまり、一般的にうつによくある症状(魚)を知っておく、症状がどんなところに出るか(釣り場選びのコツ)を知っておく、クライアントが症状を表現したときに気づく(針にかかったことに気づく)、症状をうまく理解して分かってあげそれをクライアントに伝える(魚を釣り上げる)などのいくつかの段階を意識して、訓練や実践をする必要があります。

2010-05-31 7a.m.

自称メンタルヘルス実力者の暗躍

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メンタルヘルス周辺では自称実力者や自称名カウンセラーがいます。
そういった人たちはカウンセリングやメンタルヘルス教育を押し付けたり管理者を理不尽に批判したりします。

私はキチンと訓練して相手から必要とされるプロフェッショナルを目指します。
チャンスを与えられないのはたいてい実力が不足しているからです。実力さえあれば情報がうまく流通する現代で放っておかれたり埋もれたりすることはまずありません。
メンタルヘルス業界が成長中で本当に力のある人を求めているということもあります。

ただ、そうはいっても最低限の存在アピールは必要なことは否定しません。
実力をつけること、経験を積むこと、アピールすること、でしゃばらないこと、それらすべてのバランスを取ることが大切です。

2010-05-30 7a.m.

カウンセリングのプロフェッショナルは「相性」を持ち出さない

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カウンセリングがうまくいかないことをクライアント側の責任にすることがカウンセラーにはありがちです。
明らかな原因が見つからなかったときにカウンセラー個人とクライアント個人の「相性」のせいにすることについて考えてみます。

カウンセリングの成果は定量的に測定することが難しいですし、取り出して考える期間にも左右されます。人生や生き方を主観ではなく客観的に評価することに意味があるのかということや、短期的に幸せであっても中長期的には明らかな問題に苦しめられたりその逆であったりするという難しさがあります。

相性というものは世間一般によく用いられている概念です。人間関係や仕事・作業、スポーツ、味覚、趣味など、あらゆる事象にこの概念は使われています。ただ、カウンセリングを科学的、理論的なものであるとすれば、いわゆる「相性」という考え方をまずは排除した方が良いでしょう。

カウンセリングの成果が得られないことの理由をカウンセラーとクライアントの相性のせいにすることは、野球で言えば「あるバッターが特定のピッチャーからはなかなかヒットが打てない」というようなものではないでしょうか。
それが実は「右投げのピッチャーからならそこそこヒットが打てるけれども、左投げのピッチャーからヒットを打てたことがほとんどない」とか「ストレートの速球には強いが、ゆるい変化球にはまるで対応できない」といった単なる実力の違いではないかと疑うことが必要です。

プロの野球選手がそんな状態であったら一人前として活躍することは難しいはずです。
少なくともレギュラー選手(カウンセリングであれば、フルタイムのカウンセラー)にはなれないでしょう。

野球では認識を誤ってヒットと凡退を勘違いするということは基本的にはありません。それはルールが明確に決まっていますし、審判という客観的な判断者がいるからです。もちろん真芯でとらえた打球がたまたま野手の正面に飛んでアウトになるという運の要素もあります。

しかし、カウンセリングには明確なルールや審判は存在しません。
実は自分が得意だと思っているピッチャーの球すらキチンとヒットにできていない、というような勘違いをしてしまう恐れがあります。
うまくいった、と満足しているのがカウンセラーだけであったり、クライアントも表面的にだけ義務的に感謝していたり。
それにカウンセラー自身が気づいていない状況が一番怖いかもしれません。

2010-05-29 8a.m.

自殺・事故後ポストベンション活動の紹介 その4

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自殺・事故後ポストベンション活動の紹介 その1
自殺・事故後ポストベンション活動の紹介 その2
自殺・事故後ポストベンション活動の紹介 その3

自殺や大きな事故の後に組織や個人が受ける衝撃や影響をケアするためのポストベンション活動について書いてきました。
今回は組織や管理者・責任者へのフィードバックについて書きます。

会社組織などから依頼を受けてポストベンション活動をする場合、活動中でも適宜組織の管理者や責任者から支援を受けたり、協力をお願いしたりする場面があります。
それと同じくポストベンションチームが得た情報や経験上から伝えられるアドバイスなどを組織にフィードバックしていきます。
もちろん、個人に対する面談のときにも可能な限りのケアや情報提供をしますが、最終的な締めとしては管理者・責任者に対して総括的な報告を行います。
そのときに注意することがいくつかあります。その一つについて。

報告のときに責任者の不安が強く、チームが去っていった後は基本的に自分たちだけで対応しなければいけないというプレッシャーを感じていることがよくあります。
当然我々チームもポストベンション活動後に追加で連絡を受けたり、アドバイスをする関係を続けることは可能なのですが、組織が日常の仕事の中でメンタルヘルス管理を今まで以上に注意していくのはそれまでに関心がなかった組織ほど大変なのは確かです。
責任者は、自殺や事故の根本的な原因が不確かなほど不安が強くなります。そしてたいていの場合それらの原因というものはどんなに調査をしても後から100%解明して完璧な対処をすることが難しいものです。
責任者は不安から様々な質問をしてきたり、安心材料となるような具体的対策をチームに求めてくる場合があります。
それに対してはチームとしても丁寧に答えますが、いたずらに時間がかかってしまう場合の多くでは、最終報告の成果がぼやけてしまう可能性があります。

チームとしても長の経験や力量にもよりますが、対策としてアレもあります、コレもあります、ああソレもやった方がいいですね、というような下手な鉄砲も数打ちゃあたる的に散漫なアドバイスの応酬に終始してしまうことは避けなくてはいけません。
このように決して適切とは言えない多くの助言の押し付け状態をもたらすものは、一つにはクライアントあるいはクライアント組織(の責任者)の強い不安なのですが、もう一つはポストベンションチーム側の不安です。
出来事についての情報収集や分析があまりうまくいかなかった、それぞれの個別面談で良い成果や印象を残せなかった、わかりやすい適切な今後の対策などを助言出来ていない気がするなどの不安をチーム自体が感じていると、アドバイスや対策の質の悪さをなんとか量で補おうという心理が生じます。
依頼組織や責任者の不安やプレッシャー、心理状態を理解・認識して、それに対応するのと同様に、チーム自身も自らの心理を常に観察しなければいけません。
活動の標準は3日間と短期間ですし、できることには明らかに限界があります。活動の中でチームの人員自体も疲労したり衝撃を受けることはまれではありません。
しかし、依頼を受けてプロとして活動するためには、できるだけ自らの心理的負債をもケアしつつ活動する、ケアもできないような状態であっても認識はしてチーム内で補助しあうなどの工夫が必要です。

フィードバックは意見・意思の表明でもあります。それは多すぎても少なすぎてもいけません。
テレビでの討論形式の番組などで、実は議論・討論が形式や見た目だけでいわゆるディベートになっていない、最終的に共同的な結論などをつくることに協力していないような状態がよくあります。
ひとり一人が一見すると議論のテーマについて考えているようには見えて、実際にそれは事実なのでしょうが、自分の言いたいこと、予め用意していた言いたかったことを何がなんでも番組内で全部言ってやろうとしているだけに思える人がどれほど多いでしょう。
ポストベンションでは、個人や組織、責任者に対してのすべてのフィードバックの場面において、単純にすべての材料や要素を機械的に渡して、あとに置いていくというものではなく、プロとして必要な内容を適切に料理して提供することを目指します。それは知り得たすべてではないかもしれません。
しかしそれが情報が多いばかりが良いことではないということを心理面からも検討している我々の姿勢であり強みでもあります。

2010-05-28 8a.m.

自殺・事故後ポストベンション活動の紹介 その3

ポストベンションは調査ではない

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ポストベンションでは依頼のあった集団や個人から情報を収集する必要があります。
部外の人間・チームが押し付けでないケアをするためには出来事の詳細やその人たちが感じた衝撃、状態を知らなくてはいけません。
しかし、目的はあくまで「調査」ではなく「ケア」です。それを忘れてはいけません。
出来事について事件性があればその部分は警察などが調べることになりますし、そうでなかったとしても会社などの組織であれば事例性については組織や管理者が責任を持って処理しなければいけないでしょう。
それとポストベンション活動やケアチームは立場も目的も違うということをチーム自身も管理者も十分理解し、分担や協力をすることです。

また我々のポストベンション活動については出来事を契機としたうつやPTSDなどを予防することをハッキリとした目標にはしていません。もちろんそのような効果があれば良いのですが、その件に関する研究・検討はまだありません。
他に同様なグループや活動についても学術的な効果分析をして、しかも意義を認めている研究は少ないようです。
それよりは、ただ「観察している」と称して組織が無策になり、ショックや強い影響を受けているにもかかわらず埋もれてしまうような個人や集団としての状況把握をすることを重視しています。

一般的な心理カウンセリングとポストベンションカウンセリングの違い

我々の経験や方針の範囲での、心理カウンセリングとポストベンション(惨事後)カウンセリングの違う点を説明します。

かける時間が様々である

面談をする対象の絞り込み方にもよりますが、衝撃を本心として感じていなかったり、ショックは受けていても面談の時点では助けを必要としていない人もいます。そのような人には比較的に時間を割きません。その場合、出来事についての情報収集や組織の対応についての感じ方のインタビュー、もしも時間が経ってから影響が出てきたときの対処法などの情報提供が主になることが多くなります。
一方で、強いショックを受けた人、元々調子が悪かった人、出来事とは別にトラブルを抱えている人などとの面談には時間とエネルギーを使います。

原則としては継続カウンセリングはしない

一般の心理カウンセリングであれば、どうしても時間が足りないときには次回の約束をクライアントの希望を聞いて検討するか、再来のしかたを説明しますが、ポストベンションカウンセリングでは原則として単回で決着をつけます。これは我々のポストベンションが、組織外から専門的サポートとして活動するチームであるためです。個別に継続したサポートをする調整をすることを禁じているわけではなく、例外として考えているだけと理解してください。

全般の方針決定や責任は依頼組織にゆだねる

前項の通り、通常3日間を基準にサポート活動、ポストベンションケアをする我々はその場を離れた後に関わりを持ち続けることはやや難しくなりますので、可能な限りの我々が知り得た結果や知っている情報・知識を主として組織の責任者・管理者に(限定的には個人に)フィードバックして活動を終えて区切ります。

2010-05-27 9a.m.

長生きするようになって日本で癌死が増えた話から考えたこと

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どうして日本は癌大国になってしまったのか? – NATROMの日記

上記のブログを読みました。
私個人としては腑に落ちました。
しかし一般的には、内容が論理的であっても感情的に納得しにくい話なのだろうとも思いました。
長寿という一見明らかにハッピーなことが実はそうでもないのではないかという疑義を提起する少し残酷なことだからです。

ストレスや不安、格差が増えたという事象・現象はすべて変化の速度が増したことに集約される

そこから派生して考えました。
人間の生き物としての生体感覚・生体時間に対して、世の中の多くの事柄の《変化の速度》が上がっているのではないでしょうか。
その最先端を行く日本ではそれが生存する上でのストレスや不安などが増した一因です。

以前(といっても数世代からせいぜい十数世代前)までは共有できていた、共有していた状態が成り立ちにくくなりました。
世代が一つ違うだけで、価値観、生きがい、持ち物・触れる物、教育、見るもの・目に触れる物が大きく違うのが現代です。
いわゆる格差が増えたことも変化の結果の一つと言えるのですが、それが相対的な差の変化と捉えるか絶対的な差として捉えるかということなどは興味深いテーマです。

《変化の速度》ですが、それを人類が意図として、意識して落とすことは、喩えメリットが多いと分かったとしてもできないはずです。
エコやロハス、スローライフといったカウンターカルチャーはありますが、極端なきっかけがなければ少数派から多数派に転換することはないでしょう。
極端なきっかけというのは、例えば、第三次世界大戦と言えるような大戦争、大災害、不老不死が安価に容易に提供されるようになる、タイムマシンが実現する、異星の知的生命体が地球に来る、というような確率を計算するのが難しい出来事をイメージしてください。

《変化の速度》が変わらない理由は、人間が必ず変化の速度と得られた便利さに慣れるからです。この「慣れる」という性質は生理的にも思考的にも感情的にも深い層で人間が保有しているものですから避けて無くしてしまうことはできません。
また、常に(少数の人かもしれませんが)天才的な発明や進歩、技術革新はこれからもなされていくでしょう。それを同じ側にいる同じ種としての人間が止めることは本能的にできないのです。しかもこの変化はミクロ的に見てすべて良いこと、改善なのです。
優秀だからこそ、繁栄したからこそ、人類は行き詰まっていくのかもしれません。

それは一つの「種」としては「上がり」なのでしょう。恐竜や過去に栄えて途絶えた類人猿などの生物種と同じことです。

もし不死が実現したとしましょう。あるいは寿命が2倍に伸びたと仮定します。
並行して画期的なレベルの変化もあるとは思いますが、単純に不死・寿命が伸びたとすると、人類は明らかに食糧や生きる空間が不足する問題、環境悪化問題などに苦しむでしょう。
伸びた寿命がどれだけあっても、それを使う「生きがい」に悩む期間も伸びるだけかもしれないと考えるのは悲観的すぎるのでしょうか。
全人類一人ひとりの寿命が2倍になったら、幸せの総和や個人のハッピーな感覚も2倍になる、というわけではなく、同じ程度のままか減るだろうと予想します。

この寿命を2倍にする、2倍になるという乱暴な仮定が、もしも1.1倍ならOKなのか、1.5倍ならいいのかということは想像するしかありません。
生命というものを医学や生物学などという枠だけで考えると手ごろな反面、本来切り離せない生き方のような哲学的テーマとは離れてしまいます。

2010-05-26 8a.m.

自殺・事故後ポストベンション活動の紹介 その2

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ここで紹介する形式、意味での「ポストベンション」は自殺や事故の背景原因などの調査でもありませんし、同じようなPTSDやASDを予防・治療するための医療でもありません。そういった要素がゼロというわけではありませんが、主な目的ではないということです。
専門家としてのケア、アドバイザリー、コンサルタントというイメージで、危機管理の一種とも言えます。

自殺や事故の後には周囲の人に大から小まで様々な影響をもたらしますが、それが表面化してこないことがあります。その理由にはいくつか考えられます。

1 出来事によるショックが大きいため身体や精神が一時的に感受性や影響を麻痺させることによって、直後から短期間まで、生き物としての本能的能力として個人個体を守ろうとしている
2 ショックを受けているが、それを表現したり、表出することが、自分のためにならないことがわかっている、またはそんな気がする(他人は一見して自分のようには感じていない)
3 出来事の以前から弱っていたため、新しく大きな出来事があっても《元々身近な人から見て》変化や影響がないように見える

もちろんどんなに大きな出来事が起きたにしても、結果的・長期的になにも問題がなかったということはあります。個人や組織の元々の状態が悪くなかったのならば、その方が確率は高いでしょう。近年「うつ」や「PTSD」などが注目されている度合いと、現実に問題として直面する可能性には差があります。しかし、その影響の大きさや影響をもたらす範囲・期間を考えると完全に無視してしまうことはたいていは不適切です。
そういった意味で、ポストベンションという活動でケアをすることは、危機管理や組織内政治、メンタルヘルスを含む健康管理の要素が入っています。

うつやPTSD、そこまでいかなくても組織所属者の慢性的なローパフォーマンス、人間関係の悪化、人材獲得・育成上のトラブルなどにつながる可能性のある事態には組織や管理者が確認・対処する責任があります。
しかしそのノウハウや知識を自前に持っている組織はほとんどありません。平常からその機能や人材を持っていない場合はアウトソーシングとしてポストベンション活動を担える個人やチームを探せば良いのです。

2010-05-25 7a.m.

自殺・事故後ポストベンション活動の紹介 その1

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「ポストベンション」とは、自殺や大事故が起きた後、その周囲の人たちや当事者たちを主に心理的な観点からケア・支援する活動のことです。「ポストベンション」という言葉自体には語源からしても上記のような意味は含まれていませんが、同じような概念を表す適当なものがありませんのでこのブログ内ではそのように定義して書きます。

自殺という出来事は家族や周囲の人に大きな影響をもたらします。その人自身が自殺したいというような考えにとらわれることがあったり、うつをわずらっていたり、あるいは災害に襲われるようなことを除けば、家族や親類、知人が自殺をしたということは、日本の現代社会において出会う可能性があるストレス現象のうちでも最大級のものでしょう。

洗練・整備された日本の社会では、核家族化、病院や介護施設などにおける死の外部化、都心部での小コミュニティの廃用などのために、人間の死というものを身近に実感を持って体験する機会が減っています。
銃器が規制されている、警察力が高い、救急医療が整備されているなどの理由によって、日常が安全であることは良いことなのですが、一方で個人やコミュニティがそれらに関連するトラブルなどからストレスを受けたときに、対応するためのノウハウを持っていることがまれとなっています。
同じように、まれもしくは少数となってしまった病気に対する免疫力が損なわれてしまうような利点と欠点が表裏一体となった話なのです。

自殺が起きたと仮定して、ポストベンションの活動内容をいくつか挙げます。

・ケア対象者が個人および集団として受けた影響をアンケートや面談を通して確認する
・自殺した人の社会的・心理的な背景をプライバシー等に配慮しながら確認する
・家族や組織の長または管理者などに今後ありうる中長期的影響の表れ方やそれへの対処についてアドバイスする

これらの中に、IES-R(出来事インパクト尺度改編版)、ディブリーフィング、自殺者の心理学的剖検などが含まれ、原則としてポストベンションを依頼してきた組織などのケアに役立つものを可能な限りフィードバックします。

日本全体でも世界的にも、様々な形式や手法の組み合わせで、自殺や事故後の個人・集団が受けるストレスや状態について研究や支援活動が行われています。
各種の学会等を含めて、心理的ディブリーフィングに関する議論やPTSD(心理的外傷後ストレス障害)の予測や予防・治療に関する研究・意見は数多くあります。
しかし少なくとも、自殺・事故後急性期については、一般的な心理カウンセリング手法だけで対応することは難しいでしょう。
そのため私は個人としてポストベンション周辺の実践的な知見やノウハウ、そして経験を増やしていこうと考えています。

私個人のポストベンション活動の経験はまだ数件に過ぎませんが、できる範囲で、また守秘的な問題のない範囲で今後エントリにしていく予定です。

2010-05-24 8a.m.

カウンセリングでクライアントはメモを取りましょう

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カウンセリングのとき、クライアントはメモをとりましょう。
カウンセラーは自分が記録をするのではなく、クライアント自身ににカウンセリングの内容などを書かせるというやり方もあります。

カウンセリングの記録というと、これは医療・診療における診療録(カルテ)の様なものですから、それをクライアント側が書くというのは何か変な気がするかもしれません。
しかし、クライアント自身が記録することによって良いこともあります。

カウンセリングがないとき、継続できないような状況になったとき、緊急にカウンセリングを受けたいと思っても現実として無理なとき、これらの場合に記録(ノート、メモなど)を参照することによって、不完全ながらカウンセリングに近い安心が得られます。
記録をセルフカウンセリングのツールにするのです。

問題を解決したり、苦しみを緩和したりすることができるという効果も期待できますし、問題や悩み、不安がまったく具体的でない(うつ状態、うつ的思考から生じるような漠然としたもの)ときにもお守り、気休めなります。
忘れていたことや見逃していたことを自分のメモ、ノートという主観と客観の性質を持つものから得られます。

2010-05-23 7a.m.

社会に属したくなかったら死ぬか出家するしかない

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自分の意志で生まれる生命はない

「誰が産んでくれって頼んだんだよ!」と文字にしてしまうと余計に一昔前のテレビドラマに出てくるセリフなってしまいますが、まあまず言いたいのはそういうことです。実際に口に出したり、耳で聞いたりすることはないかもしれませんが、人間が本当に弱ってしまうとこれに似た考えが生じることがよくあります。
「生きることの意味」探しと考えると実存的な悩みとも言えます。

どんな生命であっても、自分が最初に属する社会を自分では選べません。
人間ならば例えば、日本で生まれるか、アメリカで生まれるか、アフリカで生まれるか、イスラム圏で生まれるかは運、運命としか言いようがありません。人間として生まれるか、他のほ乳類として生まれるか、鳥として生まれるか、魚として生まれるか、さらには植物として生まれるということも可能性としてはあったかもしれません。
かと言って生まれて育ってから、自分の意志であらためて自分が所属する社会を吟味して選べるかと言うと、それにも限界があります。

「社会を選べない、もしくは選択肢に限界がある」ということはネガティブな要素しかない訳ではありません。
人間は他の生物種と比べると未成熟、未発達な「弱い」状態で生まれますから、生まれた瞬間から、生きるために「社会」による保護を必要とします。
保護を受けるためには何の契約も交換条件もないはずです。原則無償です。社会や社会に属する先輩たちは本能的に、当然のこととして赤子という新しい生命を保護し育てるのです。

人間は、冒頭の「誰にも産んでくれなどと頼んではいない」という疑問を持つことができるほどの意思や自我を持った時点では、すでに返却できないような分量の恩恵を社会から受けてしまっています。それを後から「頼んでいない」という理由は確かにあるのですが、返すことは難しいでしょう。

出家は社会から逃れることのできる一つの手段である

それでも、強制的に所属させられてしまった(と考えたとして)社会から逃れる方法はないのでしょうか。
その方法は2つあります。
「死を選ぶ」ことと「出家する」ことです。

死んでしまえば社会に属することで得られる、そして得てきた「利」はなくなると考えられますし、社会に属して生きることによる悩み・苦しみ・義務はなくなるでしょう。しかし、死は不可逆なものですし、本能的に強烈な恐怖を感じるものですから、社会からの離脱や悩み・苦しみから脱出する方法がそれしかないとしたらかなり酷な話です。

そこで「出家」というものが宗教にもよりますが用意されています。出家すれば、俗世間との関わりを少なくしたり、社会との接し方や接点を変えてしまったりすることができます。
そういった目的で出家することが正しいのかどうかとか、そういう理由で出家できるのかとか、そもそも出家の定義や資格のようなものが宗教・宗派によって決められているのではないかという点は考えてみなければいけません。

社会、死、そして宗教

「社会に属する」ことは、時によっては楽であり、時によっては苦しいものでしょう。
通常それは、意思や自我よりも前から存在しますし、それらを持った後にも選びなおすことは困難です。
(一見すると)社会(性)から逃れるために自ら死を選ぶ場合があることは知られています。
宗教や出家というものは個人と社会の間にありますし、生と死の間に存在するとも言えるでしょう。

2010-05-22 10a.m.

(追記 2012-06-25)
(関連URL)

404 Blog Not Found:貧乏な社会で子を産むな